우리요양병원 증명발급

아래 구비서류는 의료법 제21조에 의거 환자에 관한 의무기록의 열람 또는 사본을 요청할 경우 의료기관에 제출해야하는 서류입니다.

신청자	구비서류
환자 본인	본인 신분증 (사진 有)
배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속, 형제・자매 (환자의 배우자, 직계전속, 직계비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정)	신청자의 신분증 또는 사본 (사진 有) 친족관계증명서(가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인 할 수 있는 서류) 서류발급 시 환자 또는 신청인 기준으로 발급 환자가 자필 서명한 동의서 서식 다운로드 환자의 신분증 사본 (사진 有)
환자 대리인 (보험회사 등)	신청자의 신분증 또는 사본 (사진 有) 환자가 자필 서명한 동의서 서식 다운로드 환자가 자필 서명한 위임장 서식 다운로드 환자의 신분증 사본 (사진 有)

공통 서류	본인 신분증 (사진 有) 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인 할 수 있는 서류
환자가 사망한 경우	가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망 사실을 확인 할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는 의실불명은 아니지만 중증의 질환 및 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	환자가 의식불명 또는 중증의 질환/부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서 또는 의식상태확인서
환자가 의사무능력자인 경우	법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

동의서 및 위임장에는 반드시 자필서명을 하셔야하며 도장 및 지장은 인정되지 않습니다. 또한 동의서에는 사본발급 받을 서류의 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 작성하여 제출바랍니다.